Pneumologie en pratique
L’embolie pulmonaire (EP) correspond à l’obstruction d’une artère pulmonaire, le plus souvent par un caillot provenant d’une thrombose veineuse profonde. Ses manifestations sont variables : dyspnée brutale, douleur thoracique, tachycardie, malaise, hémoptysie ou parfois simple désaturation. Aucun symptôme isolé ne permet de confirmer ou d’exclure le diagnostic.
La démarche recommandée consiste à estimer d’abord la probabilité clinique, puis à choisir le bon examen. Cette étape évite deux erreurs opposées : réaliser trop d’angioscanners chez des patients à faible risque, ou retarder un traitement et une imagerie nécessaires chez des patients à risque élevé. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie s’appuient notamment sur cette stratégie.
Le score de Wells évalue plusieurs éléments cliniques. Il attribue notamment des points en cas de signes de thrombose veineuse profonde, de fréquence cardiaque supérieure à 100/min, d’antécédent de thrombose ou d’embolie, d’intervention récente ou d’immobilisation, d’hémoptysie, de cancer actif et lorsque l’EP paraît être le diagnostic le plus probable.
| Interprétation en deux niveaux | Résultat |
|---|---|
| Score ≤ 4 | EP peu probable |
| Score > 4 | EP probable |
Dans le modèle à deux niveaux, une EP peu probable conduit généralement à doser les D-dimères. Une EP probable justifie plutôt une imagerie thoracique, le plus souvent un angioscanner pulmonaire, sans attendre un D-dimère dont le résultat risque d’être positif.
Le critère « l’EP est le diagnostic le plus probable » est subjectif et peut modifier fortement le résultat. Le score doit donc soutenir le raisonnement médical, et non le remplacer.
Le score de Genève révisé utilise exclusivement des données cliniques et biologiques objectivables : âge, fréquence cardiaque, antécédent de maladie thromboembolique, chirurgie ou fracture récente, cancer actif, douleur unilatérale du membre inférieur, hémoptysie et douleur à la palpation veineuse associée à un œdème unilatéral.
| Interprétation en deux niveaux | Résultat |
|---|---|
| Score ≤ 5 | EP peu probable |
| Score > 5 | EP probable |
Son intérêt est de limiter la part de jugement subjectif présente dans le score de Wells. En pratique, les deux scores peuvent conduire à une stratégie comparable, à condition d’être utilisés chez des patients évaluables et avant les résultats de l’imagerie.
Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine. Leur principale valeur est leur forte capacité d’exclusion lorsqu’ils sont négatifs chez un patient dont la probabilité clinique est faible ou intermédiaire. Un résultat positif n’est pas spécifique de l’EP : il peut s’observer avec l’âge, une infection, une inflammation, un cancer, une grossesse, une hospitalisation ou après une intervention.
Chez les patients de plus de 50 ans, un seuil ajusté à l’âge peut être utilisé dans de nombreux protocoles : âge multiplié par 10, exprimé en µg/L lorsque le seuil standard est fixé à 500 µg/L. Les unités et les méthodes de laboratoire doivent toutefois être vérifiées avant d’interpréter le résultat.
Le score PERC peut parfois éviter tout dosage chez un patient considéré comme très faible risque. Il exige l’absence de huit critères, dont une saturation inférieure à 95 %, une fréquence cardiaque d’au moins 100/min, un âge de 50 ans ou plus, une hémoptysie, un antécédent de thrombose, une chirurgie ou hospitalisation récente, une prise d’œstrogènes et des signes cliniques de thrombose. Il ne doit pas être appliqué à un patient dont la probabilité clinique n’est pas réellement très faible.
L’angioscanner thoracique est l’examen de référence le plus couramment utilisé pour confirmer ou exclure une EP chez un patient stable. Il nécessite une injection de produit de contraste iodé et doit être interprété en tenant compte de la qualité technique de l’examen, de la fonction rénale et des antécédents d’allergie.
Lorsque l’angioscanner est contre-indiqué ou difficilement réalisable, une scintigraphie ventilation-perfusion peut être envisagée, notamment si la radiographie thoracique est normale. Une échographie de compression veineuse positive chez un patient présentant des signes de thrombose peut également confirmer une maladie thromboembolique et orienter la prise en charge, sans toujours visualiser directement l’embole pulmonaire.
Chez la femme enceinte, la décision doit prendre en compte le terme, les symptômes, l’irradiation et les protocoles validés localement. Des algorithmes spécifiques, comme ceux intégrant l’évaluation clinique, les D-dimères et l’échographie veineuse, peuvent réduire le recours à l’imagerie thoracique chez certaines patientes sélectionnées.
Non. Wells et Genève estiment une probabilité avant examen complémentaire. La confirmation repose généralement sur une imagerie adaptée ou, dans certaines situations, sur la mise en évidence d’une thrombose veineuse profonde.
Non. Ils sont surtout utiles lorsque la probabilité clinique est faible ou intermédiaire. En cas d’EP jugée probable, l’imagerie est généralement privilégiée.
Non. Le test est sensible mais peu spécifique. Un résultat positif indique qu’une exploration complémentaire peut être nécessaire ; il ne constitue pas, à lui seul, une preuve d’EP.
Une dyspnée brutale, une douleur thoracique, un malaise, une perte de connaissance ou des crachats sanglants nécessitent une évaluation médicale urgente, en particulier en présence de facteurs de risque thromboembolique.
