La nature des effets indésirables locaux des CSI est bien documentée, appuyée par une pharmacovigilance solide (ANSM, EMA, GINA 2023). Les effets locaux sont spécifiques à la voie d’administration et diffèrent nettement des effets systémiques classiques.

• Dysphonie (troubles de la voix) : Prévalence estimée entre 5 et 50 % selon les séries, la gravité de la maladie asthmatique ou la dose cumulée ; elle se manifeste par une voix rauque, un enrouement ou une fatigue vocale.
• Candidose oropharyngée : Incidence variable (1 à 10 % selon les études), plus fréquente avec les doses élevées et certains dispositifs, en particulier si l’hygiène buccale est insuffisante.
• Irritations pharyngées, toux réflexe : Ces symptômes sont d’intensité variable depuis une simple gêne transitoire jusqu’à une toux sèche persistante ; ils sont souvent liés à la vitesse du jet d’aérosol ou aux excipients.
• Ecchymoses ou ulcérations buccales : Peu fréquentes, elles témoignent d’une irritation chronique ou d’une technique d’administration inadaptée.

À la question de la fréquence et de l’intensité, plusieurs facteurs sont à prendre en compte : dose totale quotidienne, galénique (poudre ou spray), dispositif utilisé, technique d’inhalation, antécédents personnels de mycose ou de trouble vocal, et hygiène buccodentaire (2, 3).

Les effets indésirables locaux des CSI découlent d’une exposition prolongée de la muqueuse oropharyngée à des microdoses de corticoïdes, générant une immunosuppression locale, une altération de l’épithélium ou une perturbation de la flore commensale. Quelques points d’ancrage :

• L’action anti-inflammatoire s’accompagne d’une inhibition locale des défenses immunitaires, facilitant la colonisation fongique (Candida albicans principalement).
• La modification du film muqueux et la sécheresse orale augmentent le risque d’irritation et d’atteintes locales.
• Le dépôt oropharyngé est maximal avec une technique imparfaite (absence d’espacement, mauvaise coordination inspiration-déclenchement).
• L’irritation directe par le véhicule ou la poudre peut générer ulcérations ou toux.

La littérature francophone et internationale converge sur plusieurs facteurs majorant le risque d’effets indésirables locaux (4, 5) :

• Forme galénique et dispositif d’inhalation : Les sprays-doseurs (PMDI) sans chambre d’inhalation exposent davantage au dépôt local que les dispositifs poudre sèche (DPI) bien maîtrisés ou les Aérosols pressurisés avec chambre d’inhalation.
• Technique d’inhalation incomplète : Jusqu’à 40 % des patients utilisent mal leur dispositif, accentuant le risque de complications locaux (6).
• Doses élevées : La prévalence des candidoses et de la dysphonie augmente au-delà des seuils recommandés (ex : > 800 µg/d de budésonide ou équivalent chez l’adulte).
• Facteurs individuels : antécédents de candidoses récidivantes, troubles de la voix, port de prothèse dentaire, tabagisme actif, sécheresse buccale.

Outre la simple gêne, ces effets indésirables sont bien souvent à l’origine d'une baisse d’observance, d’un arrêt spontané du traitement ou d’une consultation non programmée. Les études d’observance oscillent entre 30 % et 60 % selon le profil des patients, la qualité de formation et le suivi proposé (GINA 2023, HAS). Il est ainsi observé que la prise en compte précoce et systématique des complications locales améliore durablement la qualité de vie, réduit la surconsommation d’antifongiques et limite l’évolution vers des complications plus sévères.

La prévention repose sur une alliance de gestes simples, d’éducation thérapeutique et d’un suivi personnalisé. Voici les mesures reconnues comme efficaces et scientifiquement validées :

Adapter le choix du dispositif et la technique d’inhalation

• Préférer, lorsque possible, les chambres d’inhalation avec les sprays-doseurs (PMDI) : elles diminuent significativement les dépôts oropharyngés. Elles sont particulièrement utiles chez l’enfant ou les patients âgés.
• Former à la technique de manière répétée : 40 à 80 % des patients font initialement des erreurs, plus de la moitié persistent sans correction active du geste (7).
• S’assurer de la capacité inspiratoire avant une prescription de poudre sèche (DPI), et réévaluer à distance si la maladie progresse.

Revoir la prescription selon l’âge, l’indication et le contexte

• Limiter la dose au strict nécessaire, réévaluer régulièrement la balance bénéfice/risque, envisager la déescalade si la pathologie le permet.
• Chez l’enfant, utiliser le dispositif adapté à l’âge pour réduire le dépôt dans le carrefour oropharyngé.
• Prendre en compte les facteurs de risque individuels (sécheresse buccale, candidose antérieure, appareillage dentaire…)

Intégrer systématiquement l’hygiène buccale et le rinçage buccal

• Rinçage soigneux de la bouche avec expectoration après chaque prise : recommandations universelles, prouvées efficaces pour réduire les candidoses et la dysphonie.
• Favoriser le brossage de dents post-inhalation, en particulier pour les enfants et porteurs de prothèses.

Informer et impliquer le patient par l’éducation thérapeutique

• Informer des effets secondaires possibles et insister sur l’importance du rinçage.
• Proposer des ateliers pratiques de réentraînement à l’inhalation (offre encore trop inégale en France mais une priorité à développer selon le récent rapport SFMG 2022).
• Maintenir une vigilance régulière (questionner systématiquement lors des consultations de suivi sur la voix, la bouche, la gorge).

En cas d’apparition d’effets indésirables locaux malgré les mesures de prévention, la conduite à tenir est pragmatique :

Les dernières recommandations françaises (SPLF 2023, GINA, HAS) insistent sur la personnalisation de la prise en charge et l’intégration de l’éducation thérapeutique dans le parcours patient. Il est désormais fortement recommandé d’inscrire systématiquement dans le courrier médical et le plan de soins :

• L’information précise des effets indésirables attendus et la manière de s’en prémunir ;
• Un ré-entraînement à l’inhalation régulier (minimum à chaque ré-évaluation d’asthme ou de BPCO) ;
• La réévaluation fréquente de la nécessité de dose et du bon usage (9, 10).

L’intérêt d’une approche collaborative est majeur : la transmission régulière des informations au médecin traitant, au pharmacien et au kinésithérapeute permet d’anticiper nombre de complications.

• L’arrivée de formulations à libération modifiée ou de dispositifs “intelligents” (smart-inhalers) pourrait ouvrir de nouvelles pistes pour réduire l’exposition buccale.
• La télésurveillance des asthmatiques : une opportunité pour repérer précocement une mauvaise observance ou l’apparition d’effets indésirables.
• L’éducation thérapeutique reste le levier le plus fiable et durable pour maîtriser à la fois l’efficacité et la sécurité du traitement corticoïde inhalé.

La sécurité des corticoïdes inhalés dépendra toujours d’un équilibre subtil : ajuster la dose, choisir le bon dispositif, faire vivre l’éducation thérapeutique dans la durée. La rigueur professionnelle et l’écoute du patient constituent les meilleurs alliés dans la prévention des complications, dans une démarche toujours renouvelée au service de la qualité des soins.

Sources :

• Global Initiative for Asthma (GINA) 2023, Recommandations SPLF, HAS 2022, ANSM
• Chambers, M. A. et al., “Local adverse effects of inhaled corticosteroids,” Primary Care Respiratory Journal, 2015
• Sciurba, F. C. et al., “Safety and adverse effects of inhaled corticosteroids in asthma and COPD,” Eur Respir Rev., 2021
• Société de pneumologie de langue française, dossier Asthme 2023, www.splf.fr