Dans un contexte de suivi spécialisé en pneumologie, la question de l’indication de la mesure de la diffusion alvéolo-capillaire du monoxyde de carbone (DLCO) se pose fréquemment chez les patients présentant un trouble ventilatoire obstructif. Cet examen fonctionnel, loin de se limiter à la seule exploration de la BPCO, trouve des indications précises et ciblées, notamment pour :

• Différencier un syndrome obstructif pur d’une situation mixte ou compliquée par une atteinte parenchymateuse ou vasculaire,
• Évaluer la sévérité globale de la maladie respiratoire et son pronostic,
• Détecter une composante emphysémateuse ou une atteinte interstitielle associée,
• Aider à l’orientation diagnostique devant une discordance entre clinique, imagerie et spirométrie,
• Adapter le suivi et la prise en charge thérapeutique, en particulier à Bordeaux où la prévalence des expositions professionnelles et environnementales demande une analyse individualisée des patients.

Comprendre la pertinence de la DLCO dans ce segment de l’activité pneumologique permet d’en faire un outil d’aide à la décision, à la fois rigoureux et pertinent, pour une prise en charge adaptée à la réalité de terrain.

La DLCO mesure la capacité des poumons à transférer le monoxyde de carbone des alvéoles vers l'hémoglobine intra-erythrocytaire. Elle dépend de plusieurs paramètres : surface d’échange alvéolo-capillaire, intégrité de la membrane alvéolaire, volume sanguin capillaire pulmonaire, concentration en hémoglobine et, à un degré moindre, ventilation locale. La DLCO s’exprime en mmol/min/kPa (ou ml/min/mmHg dans les pays anglo-saxons), et diminue en cas d’amputation de la surface d’échange, de destruction parenchymateuse, de réduction du volume capillaire ou d’insuffisance cardiaque gauche.

Chez le patient à trouble ventilatoire obstructif (notamment BPCO, asthme sévère, bronchiolite oblitérante), la valeur de la DLCO permet d’aller au-delà de la simple spirométrie (VEMS, rapport VEMS/CVF) en apportant des informations sur l'intégrité de la barrière alvéolo-capillaire et sur la coexistence d'autres atteintes (vascularites pulmonaires, maladie interstitielle diffuse, emphysème pur, etc.).

Recherche et quantification d’un emphysème dans la BPCO

La BPCO n’est pas une pathologie homogène. De nombreux patients présentent un profil mixte bronchitique et emphysémateux (GOLD 2023). La spirométrie ne peut distinguer ces phénotypes. La réduction isolée de la DLCO (<60% de la valeur attendue) en présence d’un trouble obstructif évoque fortement la part emphysémateuse, ce qui influence la prise en charge (orientation vers l’imagerie scanner, discussion de réhabilitation ou réduction volumique, évaluation du pronostic). Le score de DLCO est également lié à la survie chez ces patients (COTE Index, JAMA 2012).

Discordance clinico-fonctionnelle : explorer l’inattendu

Lorsqu’il existe une dyspnée marquée avec spirométrie peu modifiée, ou inversement des chiffres spirométriques très abaissés chez un patient peu symptomatique, la DLCO aide à trancher : une DLCO très diminuée oriente vers une composante emphysémateuse sévère ou une pathologie vasculaire surajoutée (HTAP). À l’opposé, une DLCO normale ou élevée fait rechercher une cause extra-pulmonaire à la symptomatologie.

Dépistage de co-pathologies en contexte d’exposition ou d’imagerie atypique

Bordeaux, comme d'autres grandes agglomérations industrielles et viticoles, expose à un polymorphisme de facteurs de risques : poussières organiques, toxiques industriels, pesticides. Chez les patients ayant une obstruction bronchique et une exposition professionnelle, la DLCO est fondamentale : une baisse discordante avec l’aspect spirométrique standard incite à investiguer une pneumopathie interstitielle débutante, une maladie vasculaire pulmonaire ou, plus rarement, une hémopathie (anémies). Un contexte d’imagerie montrant des bulles, un syndrome interstitiel ou une hyperclarté focale est une autre indication solide (références : SPLF 2021, ATS/ERS 2017).

Évaluation pronostique et aide à la décision thérapeutique

La DLCO, lorsqu’elle est très abaissée (<40% des valeurs attendues), traduit une perte majeure de la surface d’échange et constitue un critère de gravité indépendamment du VEMS (GOLD, Société de Pneumologie de Langue Française). Elle intervient dans la stratification du projet thérapeutique : éligibilité à la transplantation pulmonaire, inclusion dans un programme de réhabilitation, indication d’oxygénothérapie ou d’aide ventilatoire.

• Crise obstructive aiguë / Exacerbation : La mesure de la DLCO n’est pas interprétable en phase d’instabilité. Elle est à réserver à distance (>4 semaines de tout épisode aigu).
• Trouble obstructif pur, stable et ancien, sans facteur de risque interstitiel ni symptôme "atypique" (ex : patient BPCO Gold 2, tabagique, dyspnée proportionnelle à la spirométrie, pas d’imagerie anormale, pas d’exposition spécifique), la DLCO n’apporte pas d’élément utile supplémentaire pour la décision (source : ERS Task Force, 2017).
• Confusions liées à l’anémie ou à la polyglobulie : les variations majeures de l’hémoglobinémie faussent la DLCO et nécessitent un ajustement du résultat, auquel il faut penser systématiquement.

Indications de la DLCO chez le patient obstructif en consultation spécialisée à Bordeaux

Situation clinique	Indication de DLCO	Apport diagnostic/prognostic
Nouvelle BPCO avec dyspnée non proportionnelle à la spirométrie	Souhaitable	Recherche une composante emphysémateuse, vasculaire ou interstitielle
Obstruction ancienne stable, sans facteur de risque additionnel	Peu pertinente	DLCO rarement contributive hors suivi longitudinal
BPCO exposé à des toxiques pro-interstitiels (ex : produits viticoles)	Recommandée	Dépistage complémentaire d’une fibrose débutante ou d’un emphysème atypique
Discordance entre imagerie thoracique et spirométrie	Indispensable	Sensibilité aux micro-lésions, orientations complémentaires (scintigraphie, scanner)
Avant réhabilitation ou évaluation thérapeutique (oxygène, ventilation, transplantation)	Indispensable	Estimation du pronostic, indication d’appareillage ou inclusion dans programme spécialisé

Les dernières recommandations françaises et internationales confortent la place de la DLCO dans l’algorithme décisionnel des pathologies pulmonaires obstructives complexes (SPLF 2021, GOLD 2023). À Bordeaux, un maillage particulier entre les CHU, centres d’investigation d’Asthme Sévère, et médecine du travail, place la DLCO comme outil central dans la prise en charge des BPCO atypiques ou multi-exposées.

Les nouveautés concernent de plus en plus la possibilité d’utiliser la DLCO de façon dynamique, dans le suivi longitudinal de patients à haut risque d’évolution vers une fibrose (marqueurs radiologiques ou cliniques, antécédents familial ou professionnel) et l’intégration de la DLCO à des scores prédictifs multifactoriels.

La mesure de la DLCO ne doit ni être systématisée ni sous-utilisée : c’est dans la discussion interdisciplinaire (avec radiologue, médecin du travail, pneumologue spécialisé) qu’elle révèle tout son intérêt. Un patient obstructif, notamment dans une région à fort gradient d’exposition environnementale comme Bordeaux, mérite une approche personnalisée, combinant les données cliniques, fonctionnelles et contextuelles.

Dans le paysage actuel, la meilleure stratégie reste celle, exigeante, d’une prescription raisonnée : ni gadget, ni réflexe, mais un geste fondé sur la réalité clinique du patient et l’intégration des outils de la médecine du 21e siècle.

Sources : GOLD 2023 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ; SPLF - Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française 2021 ; ATS/ERS Statement on Single-Breath Carbon Monoxide Uptake in the Lung, 2017 ; Cote C.G. et al., “The BODE Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, N Engl J Med 2004 ; O’Donnell DE et Laveneziana P, “Physiological basis for improvement in dyspnoea after bronchodilators”, COPD 2007.