Introduction : Harmoniser les pratiques face à l’asthme modéré
L’asthme concerne environ 4 millions de personnes en France, se plaçant parmi les affections chroniques les plus répandues. La majorité des patients présentent une forme légère ou modérée, cette dernière étant souvent le point de bascule vers des complications évitables si la stratégie thérapeutique n’est pas adéquate. L’enjeu, pour la communauté pneumologique, s’est déplacé ces dernières années : il ne s’agit plus seulement de contrôler les symptômes, mais de réduire le risque d’exacerbations et la dégradation de la fonction respiratoire. Or, dans l’asthme modéré, la diversité des options de traitement impose de s’interroger sur les choix réellement effectués au quotidien, au-delà des recommandations théoriques. Cet article propose une analyse des traitements de fond les plus prescrits pour l’asthme modéré en France, sur la base des données nationales récentes, des recommandations actualisées et du recul clinique des praticiens.
Définir l’asthme modéré : une étape délicate mais essentielle
Avant d’évoquer les traitements, il convient de rappeler ce que recouvre la notion d’asthme modéré, car l’hétérogénéité des définitions impacte directement l’épidémiologie et l’adéquation de la prescription aux besoins du patient.
- L’asthme modéré correspond généralement à une maladie dont les symptômes ne sont pas suffisamment contrôlés par une prise isolée de corticostéroïdes inhalés (CSI) à faible dose.
- Il s’agit de patients nécessitant, pour obtenir le contrôle, soit une augmentation de la dose de CSI, soit l’ajout d’une seconde médication de fond.
- Les guidelines internationales GINA 2023 et la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) s’accordent pour classer l’asthme modéré dans les paliers 2 et 3, en l’absence d’exacerbations sévères répétées.
Ce cadre dynamique implique une reclassification fréquente selon la réponse clinique. C’est la raison pour laquelle la prescription type chez ces patients constitue un indicateur pertinent des tendances réelles sur le terrain.
Sources : GINA 2023 [https://ginasthma.org/gina-reports/], SPLF, Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP).
La hiérarchie des traitements de fond actuels : les grandes classes prescrites
L’analyse des prescriptions remboursées, des registres de cohortes nationales Asthma-Map/EPIDEMIOLOGY et des bases de données SNDS (Système National des Données de Santé) permet d’identifier une nette hiérarchie dans les traitements de fond de l’asthme modéré en France :
1. Corticostéroïdes inhalés (CSI) : le socle inamovible
- Ils restent, et de loin, la classe la plus prescrite, présents dans 93,4% des schémas de fond de l’asthme modéré selon la CNAM (2022).
- L’inhalation quotidienne à dose faible ou modérée (béclométasone, budésonide, fluticasone) est quasi systématique, seuls 3 à 5% des patients étant suivis sans traitement inhalé régulier.
- La préférence française va au budésonide (Pulmicort/Turbohaler) et à la fluticasone (Flixotide), le choix s’effectuant majoritairement (près de 70%) par rapport à la modalité d’inhalation et la fréquence des prises plutôt que les propriétés pharmacodynamiques.
2. Associations fixes CSI + Bêta2-mimétique de longue durée (LABA) : un standard pour le palier 3
- Depuis 2017, les associations fixes combinant CSI + LABA (formotérol, salmétérol, vilantérol) progressent nettement, utilisées dans 66 à 71% des cas d’asthme modéré (source : OpenMedic, 2022).
- L’essor de la combinaison budésonide-formotérol (Symbicort, Fostair) est frappant, du fait de son efficacité et de sa possibilité d’usage en traitement de secours (stratégie SMART : Single Maintenance And Reliever Therapy, très populaire en France depuis les publications GINA 2019).
- À noter : la proportion d’associations CSI+salmétérol (Seretide, Airmoine) reste stable, mais tend à être supplantée par CSI+formotérol chez les prescripteurs les plus au fait des dernières recommandations.
3. Antagonistes des récepteurs des leucotriènes (anti-LTRA, montélukast) : une place spécifique mais déclinante
- Présents chez 17 à 22% des patients en traitement de fond de l’asthme modéré selon la CNAM (2021), le montélukast est prescrit principalement chez :
- Les enfants (<12 ans),
- Les patients intolérants ou non adhérents aux traitements inhalés,
- En add-on dans les formes avec rhinite allergique associée sévère.
- La vigilance accrue sur les effets neuropsychiatriques (FDA, ANSM 2020) a contribué à une baisse des prescriptions chez l’adulte jeune.
4. Autres molécules et dispositifs : un recours exceptionnel
- Les anticholinergiques inhalés (tiotropium) sont réservés principalement à l’asthme sévère, marginalement utilisés en palier 3 (moins de 5%).
- Les associations triple (CSI/LABA/LAMA) n’entrent pas dans la prise en charge de l’asthme modéré, leur AMM en France ciblant strictement l’asthme sévère non contrôlé.
Sources : CNAM/ATIH, OpenMedic, Haute Autorité de Santé (HAS), bases de données EGB/SNDS, GINA.
CSI seuls ou CSI + LABA : quels critères guident le choix ?
L’approche française privilégie la personnalisation. La majorité des patients en asthme modéré débutent sur une monothérapie CSI à dose moyenne, mais un basculement précoce vers la combinaison CSI + LABA intervient en cas de :
- Persistance de symptômes d’asthme plus de deux fois par semaine sur 4 à 8 semaines,
- Limitations d’activité ou réveils nocturnes liés à l’asthme,
- Utilisation fréquente (≥3 fois/semaine) du traitement de secours,
- Facteurs de risque d’exacerbation : antécédent d’hospitalisation, comorbidités allergiques sévères.
Selon la cohorte Asthma-Map 2022 (n = 3 900 patients <65 ans suivis en centres experts), 54% des patients asthmatiques modérés étaient sous association CSI+LABA, 38% sous CSI seuls, 8% autres (principalement anti-LTRA ou thérapeutique combinée). Cette dynamique témoigne d’un glissement progressif vers la bi-thérapie, accéléré ces cinq dernières années par la diffusion des stratégies "SMART" (budesonide-formotérol à la fois en entretien et en secours).
Fait marquant : Jusqu’en 2017, la proportion patients sous CSI seuls dépassait 60%. La progression de la bi-thérapie s’accompagne d’une meilleure stabilité du contrôle pour les patients les plus exposés à un risque d’exacerbation, selon la HAS (2023).
Sources : Asthma-Map, CNAM-SNDS, HAS, GINA.
Quelle place pour les nouvelles stratégies ? Focus sur l’approche as-needed (selon les besoins)
L’avancée la plus significative depuis le milieu des années 2010 reste l’approche « as-needed » (au besoin) avec la combinaison budésonide-formotérol. Cette stratégie, recommandée par GINA et validée par la SPLF pour certains patients, consiste à utiliser le duo CSI+LABA aussi bien en traitement d’entretien qu’en traitement de secours :
- Elle cible particulièrement les patients présentant des symptômes intermittents mais à haut risque, évitant l’exposition chronique aux CSI à forte dose.
- En 2022, 28% des nouveaux diagnostics d’asthme modéré ont été mis d’emblée sous SMART (source : Synairgen, SPLF), un chiffre en croissance régulière.
- Cette approche est notamment plébiscitée chez les patients jeunes, ou ceux présentant des difficultés d’adhésion aux schémas classiques.
Études de référence : SYGMA-1, SYGMA-2 (NEJM 2018), PAPI (Respiratory Medicine 2022). Les résultats convergent pour montrer au moins une équivalence, voire une réduction du risque d’exacerbation, avec une exposition totale plus faible aux CSI.
Les enjeux d'observance et d'éducation thérapeutique
La littérature nationale et la pratique clinique insistent sur un écueil majeur : l’observance des traitements inhalés. En asthme modéré, seuls 57% des patients déclarent une adhésion "adéquate" au traitement de fond selon l’étude REALIS (2022), avec des différences selon le schéma :
- Observance supérieure sous association fixe CSI+LABA (66%) vs monothérapie CSI (53%),
- Adhésion dégradée chez les sujets de moins de 25 ans (<45%),
- Difficulté technique persistante chez près de 1 patient sur 5 (mauvaise utilisation de l’inhalateur, absence de suivi d’un plan d’action écrit).
L’effort sur l’éducation thérapeutique, via des programmes validés (ETP Ashtma-Plus, programme Sophia-Asthme de l’Assurance Maladie) améliore significativement le contrôle à un an, réduisant de 30% les consultations urgentes pour exacerbation (source : CNAM, 2022).
Enjeux actuels et perspectives françaises
La prise en charge de l’asthme modéré en France illustre la bascule progressive vers une personnalisation accrue, associée à une vigilance renforcée sur les risques d’exacerbations. Plusieurs points-clés structurent les débats :
- L’accès et la formation à l’utilisation adéquate des inhalateurs (plus de 15 modèles différents sur le marché : importance de l’adéquation au profil du patient).
- L’optimisation de la stratégie SMART et le suivi du moindre usage des corticoïdes oraux.
- L’usage modulé des anti-LTRA, désormais cantonné à des profils spécifiques.
- La nécessité d’adapter les stratégies aux situations de précarité ou de barrière linguistique, qui majorent significativement le risque de sous-traitement.
- Le rôle émergent des outils connectés dans le suivi du contrôle de l’asthme ; la France a vu tripler en trois ans le recours à l’automesure et télé-suivi (source : SFMPO 2023).
Perspective : Les progrès attendus porteront à la fois sur la simplification des schémas, l’éducation thérapeutique, et la généralisation des solutions digitales pour une détection précoce des échappements au traitement.
Points à retenir pour la pratique
- Le traitement de fond de l’asthme modéré en France repose quasi-universellement sur la corticothérapie inhalée, désormais largement associée à un bêta2-mimétique longue durée d’action dans plus de 2/3 des cas.
- La stratégie "au besoin" (SMART) poursuit son essor, modifiant les paradigmes de prise en charge initiale.
- Le recours aux anti-leucotriènes est devenu minoritaire, sauf cas très spécifiques.
- L’observance demeure une priorité : c’est souvent moins le choix du médicament que sa bonne utilisation qui conditionne le contrôle de l’asthme modéré.
Sources principales : GINA, SPLF, CNAM/ATIH/OpenMedic, HAS, études REALIS, Asthma-Map, SYGMA-1/2, SFMPO. Toutes les données citées proviennent des publications officielles entre 2020 et 2023 et des rapports de cohortes françaises.
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